读“五脏元真通畅”体悟桂枝汤的治汗机理

作者：刘涛 (甘肃中医药大学

中医经典征文大赛作品展播（1）｜读“五脏元真通畅”体悟桂枝汤的治汗机理

在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中有关五脏元真通畅的论述言简而旨远，其为仲景对人体健康状态的高度概括，同时也是治病调病的最终目的。深刻体会五脏元真通畅内涵，可以据此更好的体会人体正常状态、发病原理以及相关的治疗原则。笔者试通过五脏元真通畅结合仲景群方之祖的桂枝汤方进行探讨。

1.五脏元真通畅的内涵

《黄帝内经》中虽没有“元气”一词，但却有关于“真”和“真气”的论述。如：《灵枢•刺节真邪》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身”。《素问•平人气象论篇》曰：“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”可知真气来源于先天，同时又赖水谷的滋养，并能充养全身。《难经》首见“原气”一词并对其有大量论述。如《难经•十四难》：“人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”《难经•三十六难》：“命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”难经中不仅明确了原气的来源和充养，并指明了原气的重要地位为人体中最根本的气。后世医家鉴于二者来源和功能相同，把元气和真气看成是异名而同体的一种物质，因此《金匮要略》中元真也可解释为:元气或真气。如张景岳谓:“真气，即元气也。”故元真可理解为源于先天化生并赖于后天滋养在人体中运行不息的原动力

“三焦”源于《内经》，在《内经》中有对三焦的功能、形态以及相关生理、病理的详尽论述，但自古以来，三焦的实质始终存在争议，迄今为止，三焦实质的学说有数十种之多。但是通过《难经•六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”可以确定的是原气运行的通道为三焦，并循三焦之通道循行进入五脏六腑、皮毛肌腠以发挥其功能。《难经•三十一难》又有:“三焦者,水谷之道路也,气之所终始也”。《难经正义•卷三》云: “夫三焦者，禀元气以资始，合胃气以资生。”可见三焦元气又是与胃气相合的，都以三焦为通道布散全身。三焦有秉承从脾胃胃中蒸化腐熟水谷而生成营卫之气与先天之元气。最后在全身脏腑百骸等各处腠理通会，以实现“五脏六腑、四体百骸皆受气”、“内溉脏腑，外濡腠理”的效果。同时元气运行路径既实现了先天元气和后天( 营卫) 谷气的有机结合进而统一为一身之气，也体现了三焦之功用。

“腠理”首见于《黄帝内经》，并对腠理的生理、病理等内容有所阐释。唐•王冰补注《黄帝内经素问》:“腠理谓渗泄之门。腠理，皆谓皮空及纹理也。”《金匮要略》有:“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”可见，腠理可以解释为位于体表皮肉的间隙和膜状结构，是联系人体表里的通道，营卫的所居之处，气血津液的重要通道和转化场所，也是原气所能畅达并与气血交汇的场所。由此可知三焦是通会元真的场所，即:由后天脾胃运化水谷而成的水谷精微,经脾气外达皮肤肌腠而成营血卫气,进而在腠理的营卫与通过三焦行于腠理的原气相和，并完成在“腠”化为津液为汗以发挥调节机体平衡之功。如此元真得以通会，营卫三焦之气运行和调，各司其职，五脏皮毛肌腠各得所充，保持机体阴平阳秘，保持健康的状态而不病。

综上所述五脏元真通畅之意了然。人体为一有机的整体，人体先天之精与后天脾胃所化水谷精微以及自然界清气所化生的精气，通过三焦气血运行通道，循行并布达于全身经络脏腑，并在腠理完成原气与营卫之气相合的周而复始的动态过程。若要维持这种元真通畅的状态，一是要求人体元真充沛，化生有源，即先天化生不竭，后天滋养不乏；二是要求人体五脏之间气血运行的通道通畅条达，有气机的推助而不壅滞。而张仲景的桂枝汤可以兼顾诸多方面，起到调和元真通畅的作用。

2.再探桂枝汤

桂枝汤由桂枝、生姜、芍药、甘草和大枣组成，全方配伍严谨，临床应用广泛，功效显著，被后世誉为仲景群方之祖。细究其配伍之要，桂枝在《神农本草经》：“味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”此处补中益气当以温补脾胃以助营卫来理解。《本草衍义》：“《素问》云：辛甘发散为阳。故汉张仲景桂枝汤，治伤寒表虚皆须此药，是专用辛甘之意也。”足可见桂枝性味辛甘温，不仅能温补脾胃以助营卫，而且可以以其辛温之性通达营卫之气。内经有云：“清阳发腠理”，则进一步说明桂枝意在通达腠理的清阳，既营卫之气。芍药在《神农本草经》的记载为：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”可见芍药味苦，意在通泄，即《素问》云：酸苦涌泄为阴。曹颖甫先生在其《伤寒发微》[7]里着重指出“芍药以泄孙络”,足可见芍药意在通泄腠理血络的不通。甘草味甘，甘缓补脾。大枣味甘平，补脾益气、补血安神，还可通利经脉。大枣和甘草味甘平共同发挥固护脾胃以助运化水谷已成营卫之功。生姜性辛温可助桂枝通阳发散，通达腠理。总上所述桂枝、生姜辛温通阳发散，通达腠理，大枣和甘草味甘平共同发挥固护脾胃以助运化水谷已成营卫之功。芍药意在通泄腠理及血络的不通。诸药合用使营卫化生有源，郁滞的元真得以通畅，五脏阴阳气血运行，元真之气通畅。桂枝汤虽然组成精简，但其既可补中以助元真和营血，又可通阳发散，调达疏通腠理，使元真通畅调达而不滞，因此桂枝汤堪称调和元真通畅之妙方。

桂枝汤在《伤寒论》中其作用既能发汗又有能够止汗，《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”后世医家或言芍药味酸敛汗，或只言桂枝汤调和营卫，而对其机理却言之甚少。既然芍药酸敛，为何作为发汗时仍然要用芍药。桂枝汤证强调卫强营弱，外邪侵袭，或中焦脾胃化源不足，腠理作为其功能末端单位，机能失调，使营气血络滞而不通，元真无法至此通会，通道不畅，津液也因此滞而不行，久则迫使津液外泄，而表现为自汗症状。既仲景所谓“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤藏府之文理也。”服桂枝汤后得汗解者，即使其腠理的元真得以通畅，汗出为机体排除已停聚之津液，恢复其正常畅达状态的标志。

小结

“五脏元真通畅，人即安和”可理解为元真在体内不断循环的状态。即在人体中先天之精与后天脾胃所化水谷精微以及自然界清气所化生的精气，通过三焦的气血运行通道，循行布达于全身的经络脏腑，并在腠理完成元真与水谷而产生出的营卫相合并周而复始运行的动态过程。人体唯有五脏元真通畅，才呈现出阴平阳秘的状态而不病。桂枝汤证之汗出为腠理元真不通所致，唯有使腠理的元真得以通畅，才能使汗止病解，汤中诸药合用使营卫化生有源，郁滞的元真得通，五脏阴阳气血运行，元真之气通畅。桂枝汤既能补中以助元真和营血，又可通阳发散，调达疏通腠理，使元真通畅调达不滞，因此桂枝汤堪称调和元真通畅之妙方。